2020年以來持續了3年多的新冠疫情,助推了中醫線上遠程診療的發展。
香港中醫界在疫情中借助各種視頻或音頻工具,向為數眾多的患者提供服務,催化了中醫學與時俱進的現代躍進。近年來,我在日常中也不斷應請求或委托,為一些患者提供遠程的心身健康咨詢或診療服務。下面介紹的是我在香港診療的一位身居澳洲的老年患者案例。
初診: 2024年4月28日
患者在香港的女兒聯系我,說她現居於澳洲的母親近半年來失眠加劇,目前每晚只可以睡到3-4小時。半年前當地醫生認為她有焦慮症,處方了抗焦慮藥,安眠藥至今也換了多款,但都功效欠佳。患者自覺頭痛、記性變差,希望能服用中藥治療。
我的回應是: 要開中藥處方,需要有更多一些關於患者的資訊,才能準確判斷患者目前的狀態特徵(也就是中醫所說的「證」)。否則,僅僅根據上述失眠和焦慮信息,中醫看來其治療的目標還相當模糊,難以開出具有針對性的方藥,容易出現「藥不對證」的情形。
為此,我要求患者家屬能提供以下內容:
1.患者本人的年齡、身高、體重情況。
2.有無其他慢性病,有無其他的症狀?包括體力、胃口、大小便情況,以及有無心慌、氣短、多汗、口乾等症狀。
3.患者面部與舌頭的照片,可作為望診資訊,用於對其寒熱虛實狀態的區分。
隨後,數張顏面及舌象的照片傳來,我獲得了如下信息:
患者: 75歲,身高146cm,體重51kg,臉型及體型微胖。至今患有高血壓、高血脂、骨質疏松症等慢性疾病,日常服用降壓藥和降脂藥。
病史: 2023年10月開始,因失眠的苦惱加劇而服用安眠藥以及抗焦慮藥,但也只能睡3-4小時,不吃藥則完全睡不著。患者自以為是安眠藥的藥效失靈,每到晚間就擔心睡不著,心慌不安。而擔心與睡不著之間似乎也形成了惡性循環。體力及食欲可, 大小便正常 (大便一天一次) ,無明顯心慌、氣短、多汗、口乾等症狀。夜寐極差時,白天精神不濟。
望診: 從顏面及舌的照片看,面色潮紅,眉頭微皺,表情緊張,舌色絳紅(深紅)而少苔。
辨證: 結合其病史和症狀特點,加上面色以及表情所見,我認為該患者的失眠與焦慮相關。站在中醫學立場上考慮,屬於肝火擾心;再從其年齡與絳紅而少苔的舌象及其心身狀態考慮,應該存在心腎陰虛、水火不濟的狀態。也就是腎陰(腎水)不足,無以上濟心陰以製心火,導致患者出現心腎陰虛、心火亢盛之態。前述的肝火擾心,也會進一步助長心火上炎,加重失眠與焦慮等心神不寧的表現。
治療: 由此,我建議先用柴胡加龍骨牡蠣湯合增液湯為主調治,服用6天,看看患者的反應。具體處方是:
柴胡10g 黃芩 10g 薑半夏10g 肉桂3g 黃連3g 玄參15g 麥冬15g 生地黃10g 茯苓15g 陳皮10g 生龍骨30g 生牡蠣30g決明子15g 酸棗仁15g 山梔子10g 生甘草5g
湯藥6 劑,日服2次
二診: 2024年5月25日
病情: 患者吃了6付中藥,感覺有很大的改善。睡覺踏實了,時間变長了,每晚能有4小時的睡眠。但有時候睡覺前莫名其妙地心會悸動一下。每天半夜2:00都會準時醒來。
患者本人在問: 每到夜半2到3點就會醒來,後面很難再睡,為甚麼會這樣?
診斷: 我當時簡單地回答,這應該與病人存在有焦慮或抑鬰的情緒相關,是心肝神魂不寧的表現。
其實,如果詳細分析的話,夜間1-3點屬於古時所論的十二時辰中的丑時。按照中醫學的認識,此時肝經當令。也就是說,這一時段正是肝臟以及與肝臟相連的肝之經絡「當值」之際。為此,肝臟與肝經若有異常,也容易在這一時段表現出來。
在初診時,我根據患者失眠、焦慮的病史以及面色潮紅、眉頭微皺、表情緊張、舌色絳紅所見,判斷其存在肝火擾心。而今其每至夜半2-3點就會醒來的症狀,也進一步提示和印證了患者極可能存在有因長期精神緊張而帶來的肝氣鬰結、鬰久化火、進而肝火擾心的病變進程和機理。當時,再次得到了患者的面部以及唇舌部的照片,可見其面色潮紅與緊張表情有所減輕,但舌色仍紅,顯示患者心肝鬰熱依然存在。
治療: 依據以上辨證分析,以及「效不更方」的治療原則,我為該患者調方如下。
醋柴胡10g 郁金10g 法半夏10g 黃芩10g 黃連3g 丹參15g 赤芍15g 牡丹皮10g 茯苓15g 知母10g 生龍骨30g 生牡蠣30g珍珠母25g 炒酸棗仁15g 炒山梔子10g 生甘草5g
因患者所在地購買中藥不便,於是由其女兒調配了30天的中藥顆粒劑,又再加3個月的水丸郵送過去。
結果: 2024年8月29日,患者女兒聯系我,稱其母親自從開始服用以上中藥,就停用了所有的西藥。近4個月以來,睡眠越來越好,現在每天可以睡6-8小時。患者在接受中藥治療前,原本常感到絕望,不過目前是非常開心的狀態。
我覺得,中藥至此也可以停用了。
考察:
睡眠障礙,其原因和種類形形色色。不過,從原因而論,大致有原發性失眠與繼發性失眠。前者多與不良的生活習慣有關,如作息不規律、睡前過度使用電子設備等;後者則是由其他健康問題引起,如焦慮、抑鬰、慢性疼痛、呼吸暫停綜合徵等等。臨床上以繼發性失眠為多,焦慮性失眠就是其中最為常見的一種類型。
本例患者,原本有高血壓症多年。高血壓的發生,每每就易與常年的心身緊張和焦慮相關,是一種典型的心身病。高血壓狀態,在中醫學看來,往往與中年以上者常年的心身勞碌而耗損肝腎之陰,導致肝氣、肝陽相對偏亢相關。中醫學認為,心身健康的關鍵在於機體内陰陽兩方勢力間的諧調平衡。中年以上者,容易出現陰虛陽亢的傾向。這種中老年人肝腎陰虛的體質特點,使得肝氣、肝陽易於向上升躥,化火或動風,並影響心、肺、腦等上部臟器,引發一系列的連帶病證。
如肝火上炎擾心,就可引發或加重焦慮以及失眠。對於肝火擾心引發的表現為以焦慮、失眠等表現為主的心肝火旺之證,治療需要清瀉心肝之火,潛降上亢之陽,由此來安神寧心。
本例患者的治療所選用的主方,就是具有以上作用的柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯,出自東漢張仲景的《傷寒論》。原文稱「傷寒八、九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之」。
原方由柴胡、黃芩、生薑、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、龍骨、牡蠣、大棗組成。有疏肝清熱、鎮驚安神的功效。其適應症中涉及的「煩驚」、「譫語」症狀,每每與焦慮或睡眠障礙相關。
為此,古今的臨床上多把該方用於與精神情志相關的疾病之治療中。我在前述案例的組方時,以柴胡加龍骨牡蠣湯加減,去除了方中人參、桂枝等熱藥,加入了黃連、梔子、知母、丹參、郁金、珍珠母、酸棗仁等瀉火除煩、解鬰安神之藥。初診時更配以滋補心腎之陰、清降心腎之火的增液湯(玄參、麥冬、生地黃)合用,強化標本同治的目的。亦即針對患者心肝火旺的失眠、焦慮症狀以治標,也重視從患者肝腎陰虛的老年體質特點入手,針對其根本的病理機製來加以調整和改善。
中藥之外,中醫治療焦慮性失眠,還經常可配合針灸、藥膳以及運動療法等運用。在新冠疫情流行期間,我曾指導學生從線上招集焦慮性失眠的患者,使用正念冥想之心理學療法訓練,開展治療觀察研究,顯示出了良好的效果。有關該研究的介紹,以前也曾經在本刊上發表。